Эффективность и безопасность флурбипрофена при болях в горле

Р. М. Балабанова, О. В. Степанец 25.10.2004 Лечащий Врач, #08/2004
Источник: сайт Издательства "Открытые системы"

Боль в горле — одна из наиболее частых причин обращения населения в аптеки для приобретения препаратов, обладающих быстрым симптоматическим действием. Значительно реже в этой ситуации необходима консультация врача общей практики и назначение этиопатогенетической терапии.

Долгое время считалось, что основной причиной болей в горле является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), и, следовательно, при их возникновении показана антибиотикотерапия. Результаты исследований, проведенных в последние годы, ставят под сомнение обоснованность такой тактики лечения. По данным C. F. Dagnelie и соавт., А-стрептококковая инфекция поражает верхние дыхательные пути лишь в 10–15% случаев. В работе Т. П. Гришаевой, проведенной с привлечением контингента больных, обращавшихся в поликлиники в осенне-зимний период, лишь у 80 из 588 пациентов с симптомами острой инфекции глотки заболевание соответствовало диагнозу: острый А-стрептококковый тонзиллит. Диагноз устанавливался на основании наличия не менее 3 из 4 клинических критериев Centor, включающих: повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля. Таким образом, лишь 13,6% пациентов с острыми болями в горле нуждались в назначении антибиотиков. Причем при бактериологическом исследовании мазков из зева БГСА был выявлен только у половины из них (52,5%), тогда как титры антистрептолизина-О (АСЛО) оказались повышены у всей данной группы. Практически аналогичные результаты были получены H. Seppala и соавт.: из 106 обследованных больных с болями в горле 49% дали отрицательный результат на БГСА.

Следует учитывать, что выявление БГСА не всегда свидетельствует о наличии истинной А-стрептококковой инфекции глотки, а может быть следствием колонизации БГСА в ротоглотке. Для уточнения диагноза необходимо исследование титров АСЛО в динамике, что редко осуществляется в обычной практике.

Более чем у 70% больных причиной болей в горле является вирусная инфекция. Наиболее часто это вирусы гриппа, парагриппа, рино-, аденовирусы, вирус простого герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, респираторно-синтициальный вирус и др. Помимо болей в горле, вирусный фарингит обычно сопровождается ринитом, «заложенностью» носа, охриплостью.

Боли в горле могут возникать также по причине загрязнения воздуха промышленными объектами, у курильщиков, при перенапряжении голосовых связок и др. [6].

У большинства пациентов симптомы заболевания проходят через 7–10 дней, независимо от того назначались им антибиотики или нет. Назначение антибиотикотерапии при грибковом поражении верхних дыхательных путей противопоказано и может значительно ухудшить течение болезни.

Таким образом, при отсутствии факторов риска, таких, как вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом), гломерулонефритом, а также при выявлении менее трех критериев Centor для острого БГСА-тонзиллита назначение антибиотиков для лечения болей в горле можно считать недостаточно обоснованным.

При различной этиологии основным патогенетическим механизмом возникновения болей в горле является воспаление. Учитывая тот факт, что любое воспаление связано с гиперфункцией так называемых «провоспалительных» простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), особенно его изоформы ЦОГ-2, для его купирования целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Однако пероральный прием НПВП может привести к развитию потенциально тяжелых побочных эффектов, таких, как эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка, нарушение агрегации тромбоцитов, а у пожилых больных — к нефропатии, повышению артериального давления, что связано с ингибирующим действием этой группы препаратов на физиологическую изоформу ЦОГ — ЦОГ-1. Назначение селективных НПВП, обладающих преимущественно ЦОГ-2-ингибирующим эффектом, недостаточно оправдано при болях в горле, так как у этих препаратов медленнее проявляется противовоспалительный эффект, чем у «классических» НПВП.

Чтобы избежать системного действия НПВП и при этом создать более длительный контакт лекарственного средства со слизистой полости рта и глотки, разработаны препараты группы НПВП в виде таблеток для рассасывания, содержащие низкие дозы активного компонента. К таким препаратам относится стрепфен. Действующее вещество в составе препарата — флурбипрофен — используется в медицинской практике более 30 лет и хорошо зарекомендовало себя при лечении острой и хронической боли и воспаления.

При болях в горле стрепфен оказывает быстрый анальгетический эффект (через 15–30 мин), который в результате постепенного высвобождения действующего вещества сохраняется в течение 2–3 ч. Изучение дозозависимого эффекта флурбипрофена при лечении острого воспаления горла показало, что 8,75 мг и 12,5 мг препарата оказывают практически одинаковое воздействие, что позволило выпускать препарат в виде лингвальных таблеток с минимальной клинически эффективной дозой — 8,75 мг [12], тогда как средняя терапевтическая доза флурбипрофена для системного применения составляет 100–300 мг/сут.

Эффективность и безопасность стрепфена подтверждена в нескольких плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях, показавших, в частности, что частота развития изъязвлений слизистой ротовой полости сопоставима с таковой при приеме плацебо.

На фоне приема препарата имели место: изменение вкуса, парестезии, сухость во рту, тошнота, — однако серьезных побочных эффектов, требовавших отмены препарата или коррекции проводимой терапии, отмечено не было.

Оригинальное широкомасштабное исследование эффективности и безопасности стрепфена было проведено в 2000 г. в Великобритании (FAST Research-Flurbiprofen Accelerated Switch Trial). В задачи исследования входило определение частоты развития побочных эффектов при приеме стрепфена и сравнение его в плане безопасности использования с растворимой ацетилсалициловой кислотой 500 мг. В исследовании участвовали 45 аптек Великобритании, через которые проводился отпуск испытуемых препаратов.

Из 7139 пациентов, включенных в исследование, 5311 принимали стрепфен в суточной дозе не более 5 таблеток в день (по 1 таблетке каждые 3 ч) и 1109 — растворимую ацетилсалициловую кислоту в дозе 500–1000 мг каждые 4 ч, но не более 8 таблеток в день. Длительность терапии составляла от 1 до 4 дней. В группу больных, получающих стрепфен, вошли также 393 пациента в возрасте от 12 до 17 лет.

Телефонный опрос больных показал, что основным побочным эффектом при приеме препарата было изменение вкусовых ощущений (19,7%). Развитие язв в ротовой полости отмечалось у 2,5% на фоне приема стрепфена и у 3,11% — при приеме ацетилсалициловой кислоты. Со стороны желудочно-кишечного тракта побочные явления были у 3,56% и 3,28% больных соответственно. При превышении рекомендуемой терапевтической дозы стрепфена не выявлено увеличения риска развития побочных эффектов, что объяснялось низким содержанием действующего вещества (флурбипрофена) в препарате. Исследования также показали, что стрепфен хорошо сочетается с приемом антибиотиков.

Учитывая высокий профиль безопасности стрепфена, продемонстрированный в ходе различных исследований, в Великобритании препарат разрешен к безрецептурному применению при заболеваниях ротоглотки.

В Институте ревматологии РАМН проводилось клиническое испытание препарата стрепфен при болях в горле у пациентов с ревматическими заболеваниями. Исследование осуществлялось в осенне-зимний период — сезон, когда обращаемость больных в связи с данной симптоматикой очень велика. Стрепфен в форме таблеток для рассасывания в дозе не более 5 таблеток в день в течение 3 дней получали 30 пациентов (7 мужчин, 23 женщины). Препарат назначался как симптоматическое средство для лечения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки.

Критериями исключения из исследования были: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, бронхиальная астма и ринит на фоне приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, возраст менее 12 лет.

Средний возраст больных составил 43,5+19,5 лет (от 16 до 79 лет), продолжительность болей в горле — от 1 до 120 дней (медиана — 2 дня).

У 17 пациентов, включенных в исследование, диагностировался острый фарингит, преимущественно на фоне ОРВИ, у 5 — обострение хронического фарингита, у 4 — обострение хронического тонзиллита, у 3 — ларингит, у 1 — острый тонзиллит.

В группу вошли 9 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит, 2 больных с остеоартритом, 14 — с диагнозом остеохондроз, а также по одному пациенту с болезнью Бехчета и геморрагическим васкулитом соответственно. Помимо этого, у 5 человек имели место такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия (в 4 случаях), хронический гастрит вне обострения (в одном случае).

В связи с сопутствующей патологией 6 пациентов принимали стрепфен в сочетании с другими НПВП (диклофенак, нимесулид, солпафлекс), 6 — с базисными препаратами (плаквенил, сульфасалазин, азатиоприн, лефлуномид), 7 больных — с пероральными кортикостероидами, 2 — с антигипертензивными препаратами (эналаприл, атенолол).

До начала исследования и затем каждые 3 ч пациенты оценивали выраженность боли в горле и затруднения при глотании по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0–10 баллов), врач оценивал: гиперемию области зева (0–5 баллов), выраженность отечности небных дужек (0–3 балла), наличие энантемы, увеличения шейных и подчелюстных лимфатических узлов. По окончании лечения пациент давал оценку общей динамики воспаления в горле и общего эффекта лечения (ВАШ 0–10 баллов), а также переносимости препарата (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная).

Статистическая обработка полученных данных проводилась по методам вариационной медицинской статистики (программа STATISTICA) с применением критериев Фридмана, Вилкоксона, Манна-Уитни и методов описательной статистики.

По результатам исследования, уже через 3 ч после первого приема стрепфена (к 12 ч первого дня исследования) отмечено достоверное уменьшение выраженности болей в горле и затруднения при глотании. В дальнейшем снижение этих параметров имело место через каждые 3 ч (р < 0,001, Friedman). Недостоверная динамика была выявлена лишь однократно, к 9 ч 2-го дня исследования, по сравнению с вечером 1-го дня, когда перерыв в приеме стрепфена составил 12 ч (табл. 1).

Признак	До лечения	1-й день				2-й день		3-й день		4-й день
		12 ч	15 ч	18 ч	21 ч	9 ч	15 ч	9 ч	21 ч	9 ч
Боль в горле (ВАШ 10 см)	6,7 ±1,6	6,2 ±1,9	5,7 ±1,7	5,4 ±1,4	5,0 ±1,3	4,6 ±1,7	3,8 ±1,6	3,1 ±1,8	2,4 ±1,9	Медиана 0,5 (0–5)
р		<0,01	<0,01	<0,01	<0,05	Н/д	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Затруднение при глотании (ВАШ 10 см)	5,2 ±1,9	4,6 ±1,9	4,1 ±1,7	4,0 ±1,5	3,5 ±1,3	3,4 ±1,7	2,6 ±1,4	1,9 ±1,5	Медиана 1 (0–5)	Медиана 0 (0–4)
р		<0,01	<0,01	<0,05	<0,01	Н/д	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01

Таблица 1. Динамика выраженности болей в горле и затруднения при глотании на фоне приема стрепфена

На фоне приема срепфена достоверно уменьшилась выраженность таких симптомов, как гиперемия и отек небных дужек (p < 0,001, Friedmen), данные представлены в таблице 2.

Признак	До лечения	2-й день	3-й день	4-й день
Гиперемия небных дужек (0–5 баллов)	3,6+0,9	2,5+0,9*	1,8+1,0*	Медиана 0* (0–4)
Отек небных дужек (0–3 балла)	2,0+0,8	1,6+0,8*	1,0+0,7*	Медиана 0* (0–2)
Энантема (0–3 балла)	1,2+0,8	Медиана 1 (0–2)	Медиана 1 (0–1)	Медиана 0 (0–1)

Таблица 2. Динамика клинических параметров на фоне приема стрепфена

Отмечено также уменьшение размеров и количества шейных и подчелюстных лимфатических узлов (p < 0,0001, Friedmen). Регионарная лимфаденопатия по окончании лечения стрепфеном сохранялась лишь у 11 из 20 больных, имевших данный симптом до включения в исследование.

По окончании курса лечения у 18 (60%) пациентов, получавших стрепфен, наступило полное выздоровление, в 6 (20%) случаях состояние расценивалось как неполное выздоровление, не требовавшее, однако, назначения дополнительной терапии. У двух человек с ОРВИ на фоне приема стрепфена были купированы симптомы острого фарингита, однако сохранялись катаральные явления, потребовавшие назначения симптоматической терапии. Антибактериальная терапия потребовалась 4 (13%) пациентам (табл. 3). 

Выздоровление	18 (60%)
Неполное выздоровление	6 (20%)
Катаральные явления	2 (6,7%)
Назначение антибиотиков	4 (13,3%)
Динамика воспаления, ВАШ	Снизилось на 5,8+1,7 (медиана 6, от 3 до 9)
Эффективность, по мнению пациента, ВАШ	6,9+2,5 (медиана 7, от 2 до 10)
Развитие побочных эффектов	1 (3%)
Отмена из-за непереносимости	0

Таблица 3. Исход заболевания на фоне лечения стрепфеном

Переносимость препарата в большинстве случаев (97%) оценивалась как хорошая. У одного пациента при приеме стрепфена было отмечено изменение вкусовых ощущений, что не потребовало, однако, ни отмены препарата, ни коррекции лечения. Стрепфен хорошо сочетался с сопутствующей терапией, в частности отсутствовали побочные эффекты у 6 больных, сочетавших прием препарата с системным применением других НПВП (диклофенаком, нимесулидом, солпафлексом), и 6 пациентов, принимавших «базисные» препараты для лечения ревматоидного артрита. Отсутствовали побочные эффекты при совместном назначении стрепфена и антигипертензивной терапии.

Подводя итог, можно сказать, что препарат стрепфен, предназначенный для местного применения при болях в горле, быстро и эффективно подавляет локальный воспалительный процесс в ротоглотке. Стрепфен сочетается с системным приемом НПВП, что наиболее актуально для пациентов с ревматическими заболеваниями в случаях, когда повышение дозы НПВП для купирования воспаления и болей в горле неэффективно, либо невозможно. 

Для исключения повреждающего эффекта на слизистую при применении стрепфена рекомендовано постоянно перемещать таблетку в полости рта.

Необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах препарата и противопоказаниях для его приема (в основном это переносимость НПВП, склонность к астмоидным реакциям, обострение язвенной болезни желудка, цитопения).

Следует учитывать также, что препарат является симптоматическим противовоспалительным средством и не предотвращает развития катаральных явлений при ОРВИ. При отсутствии эффекта или недостаточной эффективности стрепфена (5 таблеток в сутки) в течение 3 дней, необходима коррекция схемы лечения с последующим решением вопроса о назначении антибактериальной терапии.

Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор

О. В. Степанец, кандидат медицинских наук ГУ Институт ревматологии РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, Москва